Действующий

О внесении изменений в приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 09 января 2020 г. N 1 "Об организации деятельности "Школы ухода" на базе государственных организаций социального обслуживания Волгоградской области



Приложение 3
к примерному Положению
об организации "Школы ухода"
на базе государственных
организаций социального
обслуживания Волгоградской области


                                   Директору ______________________________

                                                 (наименование учреждения)

                                   ________________________________________

                                                     (ФИО)


                                   Гр. ____________________________________

                                                    (ФИО полностью)

                                   ________________________________________

                                   Дата рождения __________________________

                                   Паспорт серия _______, номер ___________

                                   Выдан __________________________________

                                   ________________________________________

                                   Адрес места жительства _________________

                                   ________________________________________

                                   Телефон ________________________________



                                 Заявление


Я, _______________________________________________________________________,

                               (ФИО полностью)

прошу зачислить меня в Школу ухода для обучения навыкам ухода за __________

___________________________________________________________________________

              (ФИО гражданина, за которым осуществляется уход)


с ___________.

     (дата)


Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных.


___________________ _____________________________ ___________

     (подпись)                (ФИО)                 (дата)


Принял: специалист _________________  _____________________  __________

                        (ФИО)                (подпись)          (дата)