Директору ______________________________
(наименование учреждения)
________________________________________
(ФИО)
Гр. ____________________________________
(ФИО полностью)
________________________________________
Дата рождения __________________________
Паспорт серия _______, номер ___________
Выдан __________________________________
________________________________________
Адрес места жительства _________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
прошу зачислить меня в Школу ухода для обучения навыкам ухода за __________
___________________________________________________________________________
(ФИО гражданина, за которым осуществляется уход)
с ___________.
(дата)
Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных.
___________________ _____________________________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
Принял: специалист _________________ _____________________ __________
(ФИО) (подпись) (дата)