Информация о маломобильном гражданине, снятом с социального обслуживания
в _________________________________________________________________________
(название учреждения)
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Дата снятия с социального обслуживания ____________________________________
Координаты для связи ______________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Информация о близких и родственниках (Ф.И.О., координаты для связи,
готовность осуществлять уход)
___________________________________________________________________________
Отметка о получении согласия на обработку и передачу персональных данных __
___________________________________________________________________________