"Приложение 2
к Порядку
обеспечения инвалидов,
детей-инвалидов техническими
средствами реабилитации и
реабилитационными услугами,
не предусмотренными федеральным
перечнем технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам
бесплатно
Форма
ОТЧЕТ
об обеспечении совершеннолетних инвалидов техническими средствами реабилитации (ТСР)
____________________________________________________________
(наименование межрайонного территориального управления
(территориального управления) Министерства социального
развития Пермского края)
за ____ квартал _______ года
N п/п | ФИО совершеннолетнего инвалида | Дата рождения | Группа инвалидности, степень ограничения | Дата выдачи индивидуальной программы реабилитации | Дата подачи заявления | Выданное ТСР | Стоимость ТСР (руб.) | |
наименование | дата выдачи | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
Итого | ||||||||
Начальник управления | ____________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) | |
"____" ____________________ 20___ г. | |||
Исполнитель (ФИО, контактный телефон)" | |||