Директору Департамента
социальной политики аппарата
администрации города Южно-Сахалинска
от _________________________________
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежную выплату врачам амбулаторно-поликлинического
звена учреждений здравоохранения, расположенных на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск".
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет N _______________
___________________________________________________________________________
в филиале _________________________________________________________________
(указать реквизиты банка)
Обязуюсь сообщать в Департамент социальной политики аппарата
администрации города Южно-Сахалинска о прекращении трудового договора,
переводе с должности (должностей) врача амбулаторно-поликлинического звена
на иную должность, занятии менее одной ставки должности (должностей) врача,
выезде на постоянное место жительства за пределы городского округа "Город
Южно-Сахалинск" в трехдневный срок с момента наступления указанных
обстоятельств.
"___" _________ 20___ год ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)