Директору Департамента
социальной политики аппарата
администрации города Южно-Сахалинска
от _________________________________
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) дополнительные меры социальной поддержки
в виде ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средства прошу перечислить на лицевой счет или на руки (нужное подчеркнуть)
"___" __________ 20___ г. _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я, ________________________________________________________________________
(даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
указанных в заявлении и представленных мною документах)