ФОРМА
Угловой штамп (при наличии) Директору департамента
с наименованием и ИНН агропромышленного комплекса
сельскохозяйственного Костромской области
товаропроизводителя с исходящими ___________________________
реквизитами документа (Ф.И.О.)
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
(заявка)
На основании постановления администрации Костромской области от 19
марта 2013 года N 95-а "О порядке предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов (муниципальных округов, городских
округов) Костромской области субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение части затрат на уплату страховых премий
по договорам сельскохозяйственного страхования" прошу Вас предоставить
субсидию на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования в размере _______________________________
Указанную сумму прошу перечислить по реквизитам:
Полное наименование заявителя: ________________________________________
Юридический адрес, телефон: ___________________________________________
Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
КПП (при наличии) _____________________________________________________
ОКТМО _________________________________________________________________
Банковские реквизиты:
Расчетный счет ________________________________________________________
Наименование кредитной организации ____________________________________
БИК ___________________________________________________________________
Кор. счет _____________________________________________________________
1. Подтверждаю: