Приложение N 3
к административному регламенту
В ________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
от _______________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. (полностью)
документ, удостоверяющий личность субъекта
персональных данных (уполномоченного
представителя) ___________________________
серия _________ N ______________ документа
выдан ____________________________________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: __________________
__________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): _____________________________
__________________________________________
телефон (адрес электронной почты) ________
_________________________________________,
действующего в интересах _________________
__________________________________________
(Ф.И.О. (полностью), дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
представителя ____________________________
__________________________________________
__________________________________________
серия _________ N ______________ документа