ПРОТОКОЛ решения врачебной комиссии медицинской организации |
1. Наименование медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Краснодарского края. |
1.1. Номер протокола | 1.2. Дата протокола | ||
2. Состав комиссии |
Должность | Фамилия, инициалы |
2.1. Председатель: Главный врач "наименование учреждения" | |
2.2. Члены комиссии: | |
3. Пациент |
3.1. Фамилия, имя, отчество | |
3.2. Дата рождения | 3.3. Полис ОМС |
3.4. Код льготы | |
3.5. Диагноз основной | |
дата установления основного диагноза | |
сопутствующий | |
осложнения | |
3.6. Анамнез заболевания | |
3.7. Сопутствующая лекарственная терапия, назначенная ранее пациенту | |
3.8. Эффективность лекарственной терапии, назначенной ранее пациенту, с отражением динамики |
4. Консультация специалистов |
4.1. Консультации специалистов/назначения краевых специалистов/федеральных учреждений | |
4.2. Консультация главного внештатного специалиста по профилю (заключение-обоснование) | |
4.3. Консультация клинического фармаколога (заключение-обоснование) | |
4.4. Иное: |
ПРИЧИНА НАЗНАЧЕНИЯ/ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА |
5. Причиной назначения/замены ранее назначенного лекарственного препарата является его неэффективность: [ ] Да [ ] Нет |
5.1. Представлена Карта извещения о развитии неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства [ ] заполнена и информативна [ ] заполнена, не информативна |
5.2. Методы, подтверждающие неэффективность ранее назначенного ранее ЛП |
5.2.1. Клинические методы (в т.ч. отсутствие положительной динамики со стороны качества жизни) | |
5.2.2. Лабораторные методы | |
5.2.3. Инструментальные методы |