В государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Кировской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ От ______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица или _________________________________________________________________________ фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) - владельца техники) | |
Тел. | ОГРН | ИНН |
Адрес эл. почты |
Прошу произвести оценку технического состояния и определить остаточный ресурс _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается наименование самоходной машины и других видов техники (далее - техника), марка, регистрационный знак) Представляю следующие документы: ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения о технике Наименование, марка ______________________________________________________. Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ___________________. Заводской номер двигателя ________________. Номер коробки передач ___________. Номер основного ведущего моста ___________. Цвет ____________. Год производства _________. Сведения о лице, подающем заявление _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) Дата рождения ______________. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________, _________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) Адрес регистрации: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________. Телефон: _______________. Адрес электронной почты _________________________. Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной инспекцией Гостехнадзора Кировской области следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем)): на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: _________________________________________________________________________, (почтовый адрес, телефон) _________________________________________________________________________. (адрес электронной почты) С обработкой моих персональных данных согласен: | |
"___" __________ 20___ г. | Подпись ______________ |
Отметка о принятии заявления Дата: "___" __________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор государственной инспекции Гостехнадзора Кировской области _____________________ Подпись ______________ Информация о проведении осмотра техники Осмотр техники прошу провести по адресу <*>: ________________________________ _________________________________________________________________________ Результат осмотра техники _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Дата проведения осмотра "___" ___________ 20___ г. <**> Время проведения осмотра ______________________ <**>. Государственный инженер-инспектор государственной инспекции Гостехнадзора Кировской области ____________________ Подпись ______________ | |