Форма | ||
Государственная инспекция Гостехнадзора ___________________________________ | ||
АКТ технического осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа | ||
"___" ___________ 20___ г. | "___" час. "___" мин. (время осмотра) | |
Место осмотра _________________________________________________________ (город, улица, номер дома, наименование организации) _________________________________________________________________________. Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора ________________ _________________________________________________________________________ (наименование инспекции, фамилия, имя, отчество инспектора) _________________________________________________________________________ произведен осмотр ________________________________________________________ (наименование объекта, завод-изготовитель) | ||
марка | основной ведущий мост N | ||||
год выпуска | основной ведущий мост N | ||||
зав. номер | цвет | ||||
двигатель (мод.) | паспорт машины, серия | N | |||
двигатель N | свидетельство о регистрации, серия | N | |||
КПП N | государственный регистрационный знак, серия | N | |||
Срок службы _______ лет | (_______________________________________________) (источник информации; обоснование принятых данных) | |||||
Наработка ______ мото-часов, ______ у.э. га | (_______________________________) (источник информации; обоснование принятых данных) | |||||
принадлежащего __________________________________________________________ (почтовый адрес владельца, телефон; _________________________________________________________________________ для юридических лиц - наименование, юридический адрес, банковские реквизиты) | ||||||
доверенное лицо | ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, доверенность, номер, дата)) | |||||
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО: _________________________________________________________________________ (определяется техническое состояние, наличие дополнительного _________________________________________________________________________ оборудования и оснастки, указываются сведения о произведенных ремонтах _________________________________________________________________________ и заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта _________________________________________________________________________ или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Акт составлен по наружному осмотру. При осмотре присутствовали: | ||||||
Владелец транспортного средства | ______________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||
Доверенное лицо | ______________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||
Другие заинтересованные лица | ______________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||
Гостехнадзора | ______________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инженера-инспектора Гостехнадзора _________________________________________________________________________ (общее заключение о комплектности, оценка технического состояния _________________________________________________________________________ и процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования, _________________________________________________________________________ выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине _________________________________________________________________________ трудоемкости и технологии ремонта и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Государственный инженер-инспектор | ||||||
Гостехнадзора | ______________________ (подпись) | _________________________________ (фамилия, имя, отчество) М.П. | ||||