О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты городского округа Самара

Заместителю главы городского округа -

руководителю Департамента опеки,

попечительства и социальной поддержки

Администрации городского округа Самара

     (Ф.И.О.)

от законного представителя субъекта

персональных данных

(фамилия, имя, отчество гражданина)

зарегистрированного(ой) по адресу:

г. Самара, ул.

телефон:

e-mail:

паспорт: ________ N __________________

выдан

дата выдачи:

Согласие

на обработку персональных данных

Я согласен(на) на обработку персональных данных:

(Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации субъекта персональных данных)

Согласен(а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных субъекта персональных данных, в отношении которого мной представлены документы в целях предоставления меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством РФ, и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)