Начальнику территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" ___________________________________ (Ф.И.О. начальника) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Я, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) прошу назначить выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости: _________________________________________________________________________ (причина утраты) (дата утраты) моим несовершеннолетним детям: | |||
1. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) | |||
иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: | |||
2. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||
Контактные данные заявителя: Телефон: Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _____________________________________ Расчетный счет: ___________________________________ Наименование банка: _______________________________ БИК _____________________________________________ ИНН _____________________________________________ КПП _____________________________________________ Номер банковской карты ____________________________ В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, нахождение, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение персональных данных. Согласие действует в течение года с даты подписания настоящего заявления. | |||
"__" ________________ г. ______________ _________________ (расшифровка подписи) | |||
(дата) | подпись | ||