Приложение N 17
к Порядку
пользования участками недр
местного значения, оформления,
государственной регистрации
и выдачи лицензий
Форма (оформляется на бланке заявителя при его наличии)
Министру лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования
Пензенской области
(Ф.И.О.)
ЗАЯВКА
на переоформление лицензии на пользование участком недр
___________________________________________________________________________
(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)
просит переоформить лицензию на пользование недрами:_______________________
серия, номер, вид _________________________________________________________
дата государственной регистрации __________________________________________
на участке (месторождении) ________________________________________________
(указывается наименование участка,
месторождения, вид полезного ископаемого)
Целевое назначение пользования недрами:
Основание переоформления лицензии _________________________________________
(формулировка в соответствии со ст. 17.1
Перечень документов, подтверждающих заявленное основание:
1. ________________________________________________________________________
(наименование документа, N, дата выдачи, орган, выдавший документ)
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Заявитель ________________________________________________________ выражает
(сокращенное название Заявителя)
согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования
недрами, предусмотренных лицензией.