В ___________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного
органа, предоставляющего услугу)
от __________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
дата рождения: ____________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
тел.: _____________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||
Кем выдан | Место рождения | ||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||||
Место государственной регистрации | |||||
Адрес регистрации заявителя на территории Республики Тыва
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(вид представителя)
дата рождения: ____________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
тел.: _____________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________