Наградной лист для представления к награждению почетным знаком Губернатора Владимирской области "Родительская слава Земли Владимирской" | ||||||||||||||
(населенный пункт, район) | ||||||||||||||
Семья | ||||||||||||||
(фамилия в родительном падеже, множественном числе) | ||||||||||||||
Свидетельство о заключении брака N | от | " | " | |||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество родителей: | ||||||||||||||
мать | ||||||||||||||
отец | ||||||||||||||
2. Дата рождения: мать | отец | |||||||||||||
3. Место рождения: | ||||||||||||||
мать | ||||||||||||||
отец | ||||||||||||||
4. Паспортные данные: | ||||||||||||||
мать | ||||||||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||
отец | ||||||||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||
5. Домашний адрес и контактный телефон: | ||||||||||||||
6. Образование: | ||||||||||||||
мать | ||||||||||||||
(специальность, наименование учебного заведения, год окончания) | ||||||||||||||
отец | ||||||||||||||
(специальность, наименование учебного заведения, год окончания) | ||||||||||||||
7. Род занятий: | ||||||||||||||
мать | ||||||||||||||
отец | ||||||||||||||
8. Общий стаж работы: мать | отец | |||||||||||||
9. Какими государственными, ведомственными, региональными и органов местного самоуправления наградами награждены (с указанием даты награждений): | ||||||||||||||
мать | ||||||||||||||
отец | ||||||||||||||
10. Сведения о составе семьи, представляемой к награждению: | ||||||||||||||
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Свидетельство о рождении/паспорт | Род занятий (указать: учебное заведение, класс/группа; место работы, должность, адрес) | Дополнительные сведения | |||||||||
11. Характеристика заслуг семьи, представляемой к награждению, и рекомендации (с указанием наименования рекомендующей организации или органа местного самоуправления, даты обсуждения кандидатур, N протокола): | ||||||||||||||
12. Основания для представления к награждению почетным знаком Губернатора Владимирской области "Родительская слава Земли Владимирской": | ||||||||||||||
Кандидатура(ы) | ||||||||||||||
(фамилия, инициалы награждаемых) | ||||||||||||||
рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению | ||||||||||||||
(наименование органа муниципального образования) | ||||||||||||||
Глава муниципального образования | ||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||
Руководитель управления (отдела) образования муниципального образования | ||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||
Председатель комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав муниципального образования | ||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||
Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального образования | ||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||