О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной политики Приморского края от 30 июня 2020 года N 430 "Об утверждении административного регламента министерства труда и социальной политики Приморского края по предоставлению государственной услуги "Предоставление денежной выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края"

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

Вид родства к заявителю

Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

2. Условия проживания:

1. Общая площадь жилья _______ Жилая площадь жилья _______ Кол-во комнат _____

2. Всего этажей ________ Этаж __________ Доля в праве собственности ____________

3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

4. Отопление: печное, централизованное _______________________________________

5. ГВС: нет, да ______________________

6. ХВС: нет, да ______________________

7. Водоотведение: нет, да _____________

10. Газ сетевой: нет, да _________________

11. Газ сжиженный: нет, да

12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

8. Электроснабжение _________________

9. Дополнительная информация ______________________________________________

Сведения о праве заявителя на жилое помещение _______________________________

собственник, наниматель (член семьи собственника, нанимателя)

Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п

Наименование предприятия - поставщика услуг

Вид услуги

Лицевой счет

Наличие задолженности (да/нет)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

3. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния:

о браке, разводе - сведения о первом супруге:

дата рождения, Ф.И.О.;

сведения о втором супруге;

дата регистрации;

о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений:

об отце - Ф.И.О., дата рождения;

о матери - Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти).

N

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

Место (рождения, смерти)

Дата (регистрации брака, смерти)

Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

в кредитную организацию:

_________________________________________________

(наименование кредитной организации)

лицевой счет <6>

________________

(номер лицевого счета)

банковская карта "Мир"

____________________

(номер банковской карты "Мир")

почтовое отделение:

__________________________________________________

(номер почтового отделения)

В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

Обязуюсь:

своевременно, не позднее 10 дней, после наступления обстоятельств, влекущих изменение размера, начисленных мне (моей семье) согласно данному заявлению, денежной выплаты (изменение количества лиц, зарегистрированных в жилом помещении, площади занимаемого жилого помещения, перечня коммунальных услуг, места регистрации по месту жительства (пребывания), основания предоставления мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) сообщить о них в структурное подразделение КГКУ.

Обязуюсь в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму денежной выплаты в случае не предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или отмены денежной выплаты.

Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок

___ __________ 20___ г.

________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________

(подпись заявителя)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

гражданина ______________________________________________________

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

1

2

3

4

Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

_____________________________________________________