Анкетные сведения
кандидата на соискание премии муниципального образования
города Благовещенска в области культуры и искусства
в номинации ____________________________
1. Ф.И.О. (полностью): ____________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения: ____________________________________________
3. Адрес места жительства: ________________________________________________
4. Место работы, должность: _______________________________________________
5. Ученая степень, ученое звание (при наличии): ___________________________
6. Почетное звание (при наличии): _________________________________________
7. Сведения о наличии наград в области своей деятельности: ________________
8. Контактный телефон соискателя и адрес электронной почты: _______________
9. Паспортные данные: _____________________________________________________
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________
11. ИНН ___________________________________________________________________
Соискатель: _____________/________________________________________________/
(подпись)/(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Руководитель кадровой службы: ______/____________________/_________________
(подпись)/фамилия, имя, отчество
(при наличии) (заверяется печатью
организации (при наличии))