Форма
Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в том числе усыновленных (удочеренных),
принятых под опеку (попечительство), в приемную
или патронатную семью, подлежащих диспансеризации
____________________________________________________
наименование муниципального образования
____________________________________________________
наименование медицинской организации
Ф.И.О. ребенка | Дата, месяц, год рождения | Полис ОМС | Адрес по месту регистрации | Адрес по месту проживания | Обучающийся/не организованный | Наименование и адрес образовательной организации | |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 |
Руководитель медицинской организации
Руководитель органа опеки и попечительства