(форма)
________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) | |
Начальнику Управления образования и молодежной политики Администрации города Смоленска _________________________________________ (Ф.И.О. начальника) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет для перевода из одного образовательного учреждения, реализующего образовательную программу дошкольного образования, в другое образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования 1. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка) адрес места жительства <*> __________________________________________________ адрес места пребывания <**> ________________________________________________ адрес фактического проживания <***> ________________________________________ адрес электронной почты/номер телефона (при наличии) ________________________. | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Являюсь по отношению к ребенку ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) | |||||
родителем, | усыновителем, | другим лицом. | |||
опекуном, | попечителем, | ||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате) | |||||
2. Представитель ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) адрес места жительства <*> _________________________________________________, адрес места пребывания <**> ________________________________________________, адрес фактического проживания <***> ________________________________________, адрес электронной почты/номер телефона (при наличии) ________________________. | |||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
3. Прошу поставить на учет для перевода из одного образовательного учреждения, реализующего образовательную программу дошкольного образования, в другое образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования, ребенка __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения (число, месяц, год) адрес места жительства <*> __________________________________________________ адрес места пребывания <**> ________________________________________________ адрес фактического проживания <***> ________________________________________. |
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Из ________________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения, реализующего образовательную программу дошкольного образования, которое посещает ребенок) в 1. _______________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения, реализующего образовательную программу дошкольного образования, являющегося приоритетным для заявителя) 2. ________________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения, реализующего образовательную программу дошкольного образования, являющегося вторым по приоритетности для заявителя) 3. ________________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения, реализующего образовательную программу дошкольного образования, являющегося третьим по приоритетности для заявителя) | |||||||||||
Имеются полнородные и неполнородные брат и (или) сестра _____________________ (Ф.И.О. брата/сестры, дата рождения) ______________________________________, посещающие МБДОУ "Детский сад N ___ "__________________". | |||||||||||
Наличие потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии): (сделать отметку в соответствующем квадрате) | имеется | не имеется | |||||||||
Направленность дошкольной группы: | |||||||||||
общеразвивающая | оздоровительная | компенсирующая | комбинированная | ||||||||
Заключение (рекомендации) ПМПК от "___" __________ 20 __ г. N ________________. Санаторно-курортная карта областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер" от "___" __________ 20 __ г. N ___________. 4. К заявлению прилагаю документы: | |||||||||||
N п/п | Наименование документа |