В | |||||||||||
(наименование Уполномоченного органа, Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу) | |||||||||||
от | |||||||||||
(Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя) | |||||||||||
ЗАПРОС О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ РОДИТЕЛЬСКОЙ ПЛАТЫ, ВЗИМАЕМОЙ С РОДИТЕЛЕЙ, ЗА ПРИСМОТР И УХОД ЗА ДЕТЬМИ" | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя, представителя Заявителя) | |||||||||||
Дата рождения | |||||||||||
СНИЛС | |||||||||||
тел.: | |||||||||||
адрес электронной почты: | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Гражданство | |||||||||||
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Гражданство | |||||||||||
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: | |||||||||||
Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за: | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||
осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в | |||||||||||
(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования) | |||||||||||
Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях): | |||||||||||
Фамилия | Дата рождения | ||||||||||
Имя | Пол | ||||||||||
Отчество | СНИЛС | ||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||||||||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком | |||||||||||
Номер | Дата | ||||||||||
Орган, выдавший документ | |||||||||||
По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии: | |||||||||||
- в отношении ребенка установлено отцовство | |||||||||||
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства | |||||||||||
Номер актовой записи | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
- заключение родителем брака | |||||||||||
Реквизиты актовой записи о заключении брака | |||||||||||
Номер актовой записи | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
- расторжение родителем брака | |||||||||||
Реквизиты актовой записи о расторжении брака | |||||||||||
Номер актовой записи | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
- изменение Ф.И.О. | |||||||||||
Реквизиты актовой записи о перемене имени у родителя у ребенка | |||||||||||
Номер актовой записи | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
Средства прошу направить: | |||||||||||
Реквизиты | |||||||||||
Почта | Адрес получателя __________________________________________ _________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) _________________________ _________________________________________________________ | ||||||||||
Банк | БИК или наименование банка _________________________________________________________ | ||||||||||
Корреспондентский счет ____________________________________ Номер счета Заявителя ______________________________________ | |||||||||||
К запросу прилагаю следующие документы: | |||||||||||
N п/п | Наименование документов | ||||||||||
1 | |||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Информацию о получении результата предоставления муниципальной услуги прошу предоставить (выбрать галочкой): | |||||||||||
а) в виде бумажного документа лично в Учреждении; | |||||||||||
б) почтой на бумажном носителе; | |||||||||||
в) через личный кабинет на ЕПГУ. | |||||||||||
Дата | |||||||||||
Подпись Заявителя, представителя Заявителя | |||||||||||