О внесении изменений в приказ управления занятости населения Воронежской области от 07.10.2013 N 320

Заявление

о предоставлении государственной услуги по содействию безработным

гражданам и гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в

целях поиска подходящей работы, в переезде и безработным гражданам и

гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в целях поиска

подходящей работы, и членам их семей в переселении в другую местность

для трудоустройства по направлению органов службы занятости

I. Данные гражданина:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина __________________________

2. Пол ___________________________________________________________________

3. Дата рождения _________________________________________________________

4. Гражданство ___________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС _______________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _________________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность __________________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность ____________________________

11. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации __________________________________________

- район, населенный пункт, улица _________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира _________________________________________

12. Способ связи:

а) телефон _____________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

13. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации _________________________________________

б) центр занятости населения _____________________________________________

14. Готов к трудоустройству в другой местности (нужное отметить):

временное трудоустройство по имеющейся профессии (специальности)

переселение на новое место жительства для трудоустройства по имеющейся профессии (специальности)

15. Желаемые субъекты Российской Федерации для трудоустройства

16. Варианты трудоустройства (нужное отметить):

есть предложение работы в другой местности

нужна помощь в поиске работы в другой местности

17. Потребность в жилье по месту трудоустройства (нужное отметить):

есть потребность в предоставлении жилья по месту трудоустройства

жилье по месту трудоустройства не требуется

18. Граждане, переселяющиеся на новое место жительства в рамках

оказания государственной услуги по содействию безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости (заполняется только в случае получения государственной услуги в части содействия в переселении в другую местность для трудоустройства) (нужное отметить):

переселяюсь на новое место жительства один

переселяюсь на новое место жительства с членами семьи

19. Социальный статус:

Инвалид да нет

II. Данные о членах семьи безработного гражданина (заполняется только в случае получения государственной услуги в части содействия в переселении в другую местность для трудоустройства и переселения с членами семьи)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи безработного гражданина _________________________________________________________________________

2. Пол _________________________________________________________________

3. Дата рождения _______________________________________________________

4. Гражданство _________________________________________________________

5. ИНН ________________________________________________________________

6. СНИЛС _____________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность (свидетельства о рождении для детей до 14 лет) _______________________________________________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ________________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность _________________________

11. Документы, подтверждающие родственные отношения членов семьи (свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака и другие) _________________________________________________________________________

Данные заполняются отдельно на каждого члена семьи.

Подтверждение данных:

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в сфере занятости населения, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости.