Главе города Нижний Тагил
__________________________________
от _______________________________
проживающего(ей)
по адресу: _______________________
Адрес для извещения ______________
Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность Заявителя:
наименование: _________________________________________________________
серия, номер _____________________________ дата выдачи: _______________
кем выдан: ____________________________________________________________
код подразделения: ____________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________
2. Представитель Заявителя: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:
Наименование: _________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: ___________________
Контактные данные _____________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя: __________
3. Категория Заявителя:
┌═‰
1) малоимущие граждане │ │
└═… ┌═‰
2) наличие льготной категории │ │
└═…
4. Причина отнесения к льготной категории: