О внесении изменения в распоряжение министерства социального развития Кировской области от 11.02.2019 N 1 "Об организации работы по признанию граждан нуждающимися в социальном обслуживании"
Приложение N 3
к Порядку
АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ ПО УХОДУ |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
1. Сведения о гражданине | ||||||||||
1.1. Общие сведения | ||||||||||
| ||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||
Дата рождения | Место рождения | Пол | ||||||||
__.__.____ |
|
| ||||||||
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | Номер СНИЛС | Номер полиса ОМС | ||||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | ||||||||||
| ||||||||||
Субъект Российской Федерации | Муниципальный район | |||||||||
Населенный пункт | Улица (квартал) | |||||||||
Дом | Строение | Корпус | Квартира | |||||||
1.3. Гражданство | ||||||||||
| ||||||||||
Гражданин Российской Федерации | Лицо без гражданства | Гражданин иного государства | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.4. Язык | ||||||||||
| ||||||||||
Родной язык | Предпочитает общаться на языке | Говорит на русском языке | ||||||||
| ||||||||||
1.5. Образование | ||||||||||
|
| |||||||||
Не обучался | Имеет начальное общее образование | Имеет основное общее образование | Имеет среднее общее образование | |||||||
|
|
|
| |||||||
Имеет начальное профессиональное образование | Имеет среднее профессиональное образование | Имеет высшее образование | Имеет ученую степень | |||||||
|
|
|
| |||||||
Получает образование (указать) | ||||||||||
1.6. Трудовая деятельность | ||||||||||
|
| |||||||||
Прекратил | Не осуществлял | Осуществляет | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.7. Правовой статус | ||||||||||
|
| |||||||||
Дееспособный | Ограниченно дееспособный | Недееспособный | Дата решения суда | |||||||
|
|
| ___.___.____ | |||||||
Безработный | Дата решения органа службы занятости | |||||||||
| ||||||||||
1.8. Социальный статус | ||||||||||
| ||||||||||
Инвалид I группы | Инвалид II группы | Инвалид III группы | ||||||||
|
|
| ||||||||
Инвалид Великой Отечественной войны | Инвалид боевых действий | Ветеран Великой Отечественной войны | ||||||||
|
|
| ||||||||
Ветеран боевых действий | Ветеран военной службы | Ветеран труда | ||||||||
|
|
| ||||||||
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | Лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||||
|
| |||||||||
Иной социальный статус (указать) | ||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |||||||
___.___.____ | до ___.___.____ |
| ||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||
|
| |||||||||
Общее заболевание | Инвалидность с детства | Иные причины (указать) | ||||||||
|
| |||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида (ребенка-инвалида)/индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) | ||||||||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |||||||
___.___.____ | до ___.___.____ |
| ||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||
| ||||||||||
Способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |||||||
К самообслуживанию |
|
|
| |||||||
К передвижению |
|
|
| |||||||
К ориентации |
|
|
| |||||||
К общению |
|
|
| |||||||
К обучению |
|
|
| |||||||
К трудовой деятельности |
|
|
| |||||||
К контролю за своим поведением |
|
|
| |||||||
1.9. Семейное положение | ||||||||||
|
| |||||||||
Холост (не замужем) | Женат (замужем) | Разведен (разведена) | Вдовец (вдова) | |||||||
|
|
|
| |||||||
1.10. Проживание | ||||||||||
| ||||||||||
Один (одна) | С супругом (супругой) | С детьми (с одним ребенком) | С родителями (с одним родителем) | |||||||
|
|
|
| |||||||
С опекуном (в семье опекуна) | С родственником (в семье родственника) | С иным человеком (в семье иного человека) | В приемной семье | |||||||
|
|
|
| |||||||
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||
| ||||||||||
Жилой дом | Часть жилого дома | Квартира | Часть квартиры | Комната | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
2.2. Специфика жилого помещения | |||||
|
| ||||
Ветхое (имеющее высокую степень износа) | Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | Наличие трещин, проломов | |||
|
|
| |||
Подтверждающий документ (указать) | |||||
2.3. Доступность жилого помещения | |||||
|
| ||||
Наличие домофона при входе на территорию | Наличие охраны на территории | Наличие собаки на территории | |||
|
|
| |||
Наличие пандуса у подъезда | Наличие домофона при входе в подъезд | Наличие охраны (консьержа) в подъезде | |||
|
|
| |||
Наличие пандуса в подъезде | Наличие лифта | Наличие запорных устройств на этаже | |||
|
|
| |||
Подъезд (указать) | Этаж (указать) | ||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | |||||
|
| ||||
От поликлиники | От аптеки | От магазина | От остановки общественного транспорта | ||
От центра социального обслуживания | От почтового отделения | От банка | От организации бытового обслуживания | ||
3. Среднедушевой доход | |||||
| |||||
Размер среднедушевого дохода (руб.) | |||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | |||||
Основания имеются | Оснований не имеется | ||||
|
| ||||
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
| |
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
| |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
| |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
| |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
| |
Отсутствие работы и средств к существованию |
| |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
| |
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
| |
Имеются иные обстоятельства (указать) | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||
| |||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | |||||||||||
Пандус | Подъемник | Поручни | |||||||||
|
|
| |||||||||
Пассажирский лифт | Пассажирско-грузовой лифт | Расширенные дверные проемы | |||||||||
|
|
| |||||||||
Иное (указать) | |||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | |||||||||||
Вид | Центральное | Автономное | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||
Отопление |
|
|
|
|
| ||||||
Электроснабжение |
|
|
|
|
| ||||||
Газоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||
Водоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||
Водоотведение |
|
|
|
|
| ||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | |||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | |||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | |||||||||||
В жилом помещении (стационарный) | В жилом помещении (переносной) | Вне жилого помещения | Отсутствует | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | |||||||||||
Душ | Ванна | Баня | Иное место | Отсутствует | |||||||
|
|
|
|
| |||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||
Газовая |
|
|
| ||||||||
Электрическая |
|
|
| ||||||||
Индукционная |
|
|
| ||||||||
Чугунная печная |
|
|
| ||||||||
На чем готовится горячая пища (указать) | |||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||
Стиральная машина автоматическая |
|
|
| ||||||||
Стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
| ||||||||
Телевизор |
|
|
| ||||||||
Пылесос |
|
|
| ||||||||
Холодильник |
|
|
| ||||||||
Микроволновая печь |
|
|
| ||||||||
Мультиварка/пароварка |
|
|
| ||||||||
Электроплитка |
|
|
| ||||||||
Электрический чайник |
|
|
| ||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||
Посуда для приготовления пищи |
|
|
| ||||||||
Посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
| ||||||||
Кровать (иное спальное место) |
|
|
| ||||||||
Шкаф |
|
|
| ||||||||
Стол |
|
|
| ||||||||
Стул |
|
|
| ||||||||
Компьютер |
|
|
| ||||||||
Планшет (смартфон) |
|
|
| ||||||||
Доступ в сеть "Интернет" |
|
|
| ||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||
Неисправная (пожароопасная) электропроводка | Неисправные (пожароопасные) электроприборы | Неисправная (пожароопасная) кухонная плита | |||||||||
|
|
| |||||||||
Травмоопасное потолочное покрытие | Травмоопасное напольное покрытие | Травмоопасные ступени | |||||||||
|
|
| |||||||||
Незакрывающиеся двери | Незакрывающиеся (разбитые) окна | Травмоопасная (протекающая) крыша | |||||||||
|
|
| |||||||||
Влажность | Грибок | Неприятный запах | |||||||||
|
|
| |||||||||
Захламленность | Замусоренность | Загрязненность | |||||||||
|
|
| |||||||||
Наличие насекомых | Наличие грызунов | Наличие домашних животных | |||||||||
|
|
| |||||||||
Иные особенности (указать) | |||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||
Наличие балкона (лоджии) | Наличие двора в частном секторе | Общее число проживающих (указать) | |||||||||
|
|
| |||||||||
Общее количество комнат (указать) | Наличие личной комнаты | Площадь личной комнаты (указать) | |||||||||
|
|
| |||||||||
2. Ближайшее окружение | |||
|
| ||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||
Степень родства | Степень родства | ||
Фамилия | Фамилия | ||
Имя | Имя | ||
Отчество | Отчество | ||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||
Категория | Категория | ||
Фамилия | Фамилия | ||
Имя | Имя | ||
Отчество | Отчество | ||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||
Категория | Категория | ||
Наименование организации | Наименование организации | ||
Фамилия | Фамилия | ||
Имя | Имя | ||
Отчество | Отчество | ||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||
Виды помощи (указать) | Виды помощи (указать) | ||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||
Отсутствует | Фамилия, имя, отчество | Контактный телефон | Электронная почта |
| |||
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания |