Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ) | ||||
________________ (дата составления ИППСУ) | N | ___________________ (ИППСУ) | Статус | _____________________ (первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия _________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________ Дата рождения _________________ Пол ____________ СНИЛС __________________ Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления 1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ___________________________________ 2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) _________________________ 3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) ___________________________________________________________ 4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода: 4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ________________________________________________ 4.2. Количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по дням недели: | ||||
Дни недели | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Распределение объема социального пакета долговременного ухода по дням недели (в минутах/часах): |
Дни недели | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье |
Количество часов в день |
5. Социальный пакет долговременного ухода включает необходимые для обеспечения жизнедеятельности гражданина социальные услуги по уходу, на получение которых он выразил согласие: |
Наименование социальной услуги по уходу | Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами | Количество обслуживаемых дней | Периодичность социальной услуги по уходу | Объем социальной услуги по уходу (в минутах) | |||||||
в неделю | в месяц | в день | в неделю | в месяц | в день | в неделю | в месяц | ||||
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах) | |||||||||||
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах) | |||||||||||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода | |||||||||||
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения): |
Наименование социальной услуги по уходу | Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода |
7. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется: |
Наименование социальной услуги по уходу | |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода | |