IV. Способность к самообслуживанию
1. Определение способности к самообслуживанию
N п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка | ||
может самостоятельно | может частично | самостоятельно не может | ||
1. | Уборка квартиры (влажная уборка пола и открытых поверхностей от пыли, чистка ковров пылесосом) | |||
2. | Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.) | |||
3. | Пользование общественным транспортом | |||
4. | Приготовление пищи | |||
5. | Прием ванны и душа | |||
6. | Одевание и раздевание | |||
7. | Пользование туалетом | |||
8. | Способность сидеть в постели, вставать с кровати | |||
9. | Прием пищи | |||
2. Определение способности самостоятельного передвижения
N п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка | ||
может самостоятельно | может частично | самостоятельно не может | ||
1. | Внутри помещения | |||
2. | При входе в дом и выходе из дома | |||
3. | Спуск, подъем по лестнице | |||
4. | С помощью лифта | |||
5. | Вне помещения | |||
3. Используемые вспомогательные средства:
коляска _______________________________________________________________
трость ________________________________________________________________
костыли _______________________________________________________________
очки __________________________________________________________________
слуховой аппарат ______________________________________________________
Материальное положение (источники дохода):
пенсия ________________________________________________________________
алименты ______________________________________________________________
доход членов семьи, проживающих совместно: ____________________________
Среднедушевой доход по состоянию на "___" _________ 20___ г. составляет
______________________________________________________ руб. __________ коп.
Льготы ________________________________________________________________