_____________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

                Решение об отказе в социальном обслуживании

                   N ______ от "_____" "________" 20__ г.

Гражданин _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Представитель/Законный представитель в интересах гражданина _______________

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество гражданина полностью, чьи интересы представляются)

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество законного представителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (адрес гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании)

Обратился(ась)  за  предоставлением  социальных  услуг  в форме социального

обслуживания ______________________________________________________________

                     (указывается форма социального обслуживания)

Заявление о предоставлении социальных услуг принято "___" "___________"

20__ г. и зарегистрировано N _______

По   итогам   рассмотрения   заявления,  руководствуясь  частью  1  ст.  15

Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального

обслуживания  граждан в Российской Федерации", приказом Комитета социальной

защиты  населения  Волгоградской  области  от 27 августа 2015 г. N 1258 "Об

обстоятельствах,     ухудшающих     или    способных    ухудшить    условия

жизнедеятельности  граждан  на  территории  Волгоградской области", принято

решение об отказе в социальном обслуживании: ______________________________

                                              (причина отказа в социальном

                                               обслуживании со ссылкой на

                                              действующее законодательство)

___________________________________________________________________________

Заявителю  возвращены  документы,  поданные  для  предоставления социальных

услуг:

Документы заявителю направлены/выданы "______" "___________" 20__ г.

исх. N _______

Директор ____________________ (ФИО)"

                                      _____________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

                                 Дополнение

     к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

_____________________  N _____________ Статус _____________________________

  (дата составления         (ИППСУ)              (первичная, повторная,

       ИППСУ)                                        очередная ИППСУ)

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Пол ______ СНИЛС _______________________

          Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый

           гражданину бесплатно в форме социального обслуживания

                    на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _________________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с

установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) _______________________

3. Объем  назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в

минутах/часах) ____________________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются

социальные услуги по уходу ________________________________________________

4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по

уходу по дням недели:

4.3. Ежемесячное  распределение  объема  социального пакета долговременного

ухода по неделям и дням недели:

4.4. Еженедельное  распределение перечня и объема социальных услуг по уходу

<1>,  включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых

в  соответствии  с  рекомендуемыми  стандартами  <2>,  на получение которых

выражено согласие:

                             на 1 неделе месяца

                             на 2 неделе месяца

                             на 3 неделе месяца

                             на 4 неделе месяца