О внесении изменений в приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 31 марта 2021 г. N 590 "Об утверждении Примерного положения о пунктах выдачи во временное пользование специального оборудования и средств технической реабилитации, созданных государственными организациями социального обслуживания в рамках внедрения системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами"

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Руководитель центра социального

                                       обслуживания населения

                                       _____________ ______________________

                                         (подпись)            (ФИО)

                                    АКТ

  обследования осуществления ухода и нуждаемости в технических средствах

                               реабилитации

                    N ____________ от __________ 20   г.

Ф.И.О. получателя срочных социальных услуг, осуществляющего уход __________

__________________________________________________________________________,

дата рождения _______, паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес  места  фактического  проживания  (индекс, город (район), улица, дом,

корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

телефон домашний, мобильный ______________________________________________,

адрес электронной почты __________________________________________________,

документ,  подтверждающий  наличие  у  получателя  срочных социальных услуг

статуса   получателя   срочных   социальных  услуг  (указать  дату  акта  о

предоставлении  срочной социальной услуги и наименование срочной социальной

услуги)_______________________________________________________.

Ф.И.О. лица, за которым осуществляется уход _______________________________

__________________________________________________________________________,

дата рождения _______, паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________,

адрес  места  фактического  проживания  (индекс, город (район), улица, дом,