Директору ______________________________
(наименование учреждения)
________________________________________
(ФИО)
от гр. _________________________________
(ФИО получателя услуги полностью)
________________________________________
Дата рождения __________________________
Паспорт серия _______, номер ___________
Выдан __________________________________
________________________________________
Адрес места фактического проживания
________________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
<1> в лице гр. _________________________
(ФИО полностью лица, представляющего
интересы получателя услуги)
________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающие
полномочия представителя)
_______________________________________
(реквизиты документа, подтверждающие
личность представителя, адрес места
жительства)
Заявление
о предоставлении технических средств реабилитации
Прошу выдать во временное пользование следующие технические средства
реабилитации, приобретенные в рамках внедрения системы долговременного