(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 19.03.2024 N 622)
АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ,
В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ ПО УХОДУ
ЛИТЕРА _____ | N __________ | ГОД _______ | БЛОК А |
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | |||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | |||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | |||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | |||||
___.___._____ | ┌--‰ ┌--‰ │ │ МУЖ. │ │ ЖЕН. └--- └--- | ||||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | |||||
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | |||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН | ||||||
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | УЛИЦА (КВАРТАЛ) | ||||||
ДОМ | СТРОЕНИЕ | КОРПУС | КВАРТИРА | ||||
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
1.4. ЯЗЫК | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |||||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |||||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
ПРЕКРАТИЛ | НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ОСУЩЕСТВЛЯЕТ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ___.___._____ | |||||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ВЕТЕРАН ТРУДА | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | |||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | ||||||||
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||
____.____.________ | до ___.___._____ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |||||||
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | ||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||
____.____.________ | до ____.____.________ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | |||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | ||||||||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
К ОРИЕНТАЦИИ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
К ОБЩЕНИЮ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
К ОБУЧЕНИЮ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | |||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | ||||||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | |||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | ||||||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | ||||||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | |||||||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | |||||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |||||||||
2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА) | АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ) | НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ) | ||||||||
2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ | НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА | НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ | НАЛИЧИЕ ЛИФТА | НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ | ||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | ||||||
ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ) | ЭТАЖ (УКАЗАТЬ) | |||||||
2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ) | ||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ | ОТ АПТЕКИ | ОТ МАГАЗИНА | ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА | |||||
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ | ОТ БАНКА | ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||
3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД | ||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | ||||||||
РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.) | ||||||||
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО | ||||||||
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ | ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ | |||||||
┌--‰ │ │ ДА └--- | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ
УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН | ┌--‰ │ │ ДА └--- | |
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |