В _____________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства) от ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(-ей) по адресу: _____________ _______________________________________, (указывается полный адрес места жительства/места пребывания) документ, удостоверяющий личность, _______________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) контактный телефон: _____________________ _______________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ | |
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату отдельным категориям военнослужащих в Иркутской области в соответствии с Законом Иркутской области от 29 декабря 2022 года N 136-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий военнослужащих в Иркутской области". Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Прошу уведомить о принятом решении о предоставлении выплаты/об отказе в предоставлении выплаты следующим способом: __________________________________________________________________________. (лично либо через организации почтовой связи) Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность). Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях назначения ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям военнослужащих Иркутской области. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Срок действия согласия - 10 лет. К заявлению прилагаю: 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________; 4) _____________________________________________________________________; 5) _____________________________________________________________________. | |
"__" ___________ 20__ года | _________________/____________________ (подпись) (расшифровка) |
Документы приняты: | |
Дата "__" __________ 20__ г. | Подпись _______________________________ |
Зарегистрировано N ____________________________ | |