В _____________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства) от ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(-ей) по адресу: _____________ _______________________________________, (указывается полный адрес места жительства/места пребывания) документ, удостоверяющий личность, _______________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) контактный телефон: _____________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПУТЕВКОЙ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ | |
Прошу поставить меня на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортную организацию, расположенную на территории Иркутской области (далее - путевка), в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинским показаниям. Прошу уведомить о принятом решении о постановке на учет/об отказе в постановке на учет для обеспечения путевкой, о выдаче путевки/об отказе в выдаче путевки следующим способом: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (лично либо через организации почтовой связи) Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность). Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях постановки на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных. Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Срок действия согласия - 2 года. К заявлению прилагаю: 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________; 4) _____________________________________________________________________; 5) _____________________________________________________________________. | |
"__" _________ 20__ года | _________________/____________________ (подпись) (расшифровка) |
Документы приняты: | |
Дата "__" __________ 20__ г. | Подпись _______________________________ |
Зарегистрировано N ____________________________ | |