Наименование показателя эффективности деятельности учреждения | Единица измерения | Плановое значение показателя | Фактическое значение показателя | Отклонение | Причины отклонения |
Руководитель | |||
(уполномоченное лицо) Учреждения | |||
(должность) | (расшифровка подписи) | ||
Исполнитель | |||
(должность) | (телефон) | ||
"___" _______________ 20___ г. | |||
_______________"