"Приложение
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 9 марта 2010 г. N 10-п
ФОРМА
заявки на предоставление права использования результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации
Претендент:
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество гражданина)
Руководитель претендента - юридического лица: _____________________________
(должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Данные паспорта: серия ________ номер ________________________, когда и кем
выдан ________________________________________________.
Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина:
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира/Офис: ___________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Телефакс:
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания гражданина: ________________________________________
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира: ________________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Прошу предоставить право использования ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование результата интеллектуальной деятельности и приравненного к
нему средства индивидуализации)