Приложение N 14
к приказу
министерства
социального развития
Оренбургской области
от 21 июля 2021 г. N 398
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа,
в который предоставляется заявление)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_________________, __________________
(дата рождения, СНИЛС гражданина)
_____________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_____________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания) на территории
Российской Федерации)
_____________________________________
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
представителя, наименование
государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы гражданина)
_____________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего