Протокол онкологического консилиума
Полное наименование медицинской организации | ОГБУЗ "Костромской клинический онкологический диспансер" |
Адрес медицинской организации | Костромская обл., город Кострома, ул. Нижняя Дебря, дом 19 |
Номер телефона | +7 (4942) 47-11-30 |
Адрес электронной почты | ood@lpu.dzo-kostroma.ru |
Протокол онкологического консилиума для взрослых
N ______ от "___" ___________ 20__
Цель проведения консилиума: _______________________________________________
Форма проведения консилиума: очно, заочно, с применением телемедицинских
технологий.
Пациент (Ф.И.О.) __________________________________________________________
Дата рождения и возраст ___________________________________________________
N амб. (стац.) карты ______________________________________________________
Адрес пациента ____________________________________________________________
Полис пациента ________________________________ СНИЛС _____________________
Сведения об инвалидности пациента _________________________________________
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно, дневной
стационар, вне мед. организации
Объективный статус больного на момент проведения ВК
Жалобы пациента ___________________________________________________________
Объективный статус ________________________________________________________
Оценка состояния по шкале ECOG: 1, 2, 3, 4 Оценка по индексу Карновского
(от 1 до 10)
___________________________________________________________________________
- Анамнез заболевания (полностью с указанием даты первых симптомов и всех
обращений за медицинской помощью в ЛПУ области):
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
- Проведенное специальное лечение
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰