"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
по организации профессиональной ориентации
граждан в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и получения
дополнительного профессионального образования
Форма
Заявление о предоставлении государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Пол ____________________________________________________________________ 3. Дата рождения __________________________________________________________ 4. Гражданство ____________________________________________________________ 5. ИНН ___________________________________________________________________ 6. СНИЛС ________________________________________________________________ 7. Серия, номер паспорта ___________________________________________________ 8. Дата выдачи паспорта ____________________________________________________ 9. Кем выдан паспорт ______________________________________________________ 10. Адрес: а) места жительства (постоянной регистрации): - субъект Российской Федерации _____________________________________________ - район, населенный пункт, улица ____________________________________________ - дом, корпус, строение, квартира ____________________________________________ б) места пребывания (фактического пребывания): - субъект Российской Федерации ____________________________________________ - район, населенный пункт, улица ___________________________________________ - дом, корпус, строение, квартира ____________________________________________ 11. Контактная информация: а) телефон ________________________________________________________________ б) адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________ 12. Место оказания услуги: а) Воронежская область _____________________________________________________ б) центр занятости населения ________________________________________________ 13. Сведения об образовании: - образование _____________________________________________________________ - ученая степень (при наличии) ______________________________________________ - учебное заведение ________________________________________________________ - факультет _______________________________________________________________ - год окончания обучения ___________________________________________________ - квалификация по диплому _________________________________________________ - специальность по диплому ________________________________________________ - серия диплома ___________________________________________________________ - номер диплома __________________________________________________________ - дата выдачи диплома _____________________________________________________ |
14. Социальный статус: Инвалид (да/нет) |
Подтверждение данных: Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о занятости населения Российской Федерации. Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в сфере занятости населения, в том числе на: - направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов; - передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости." |