Руководителю органа опеки и попечительства/директору уполномоченной организации __________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства/уполномоченной организации) __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя органа опеки и попечительства/директора уполномоченной организации) от ________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) документ, удостоверяющий личность: серия _____________________________________, N ________________________________________, выдан _____________________________________ __________________________________________ "__" _________________ года (сведения о паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность (военный билет, временное удостоверение, выдаваемое взамен военного билета, или удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта) гражданство _______________________________ адрес фактического проживания на территории Алтайского края ____________________________ телефон: ___________________________________ адрес электронной почты: ____________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина о прохождении подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося
без попечения родителей
Прошу организовать мне подготовку граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, в
___________________________ форме.
(очной, очно-заочной)
С содержанием программы подготовки ознакомлен(а) и согласен(на).
Согласен(а) на проведение моего психологического тестирования | |
Не согласен(а) на проведение моего психологического тестирования | |
(необходимо выбрать из предложенных вариантов) | |
В целях принятия решения о прохождении подготовки граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в
иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа опеки и попечительства/уполномоченной
организации (далее - "Уполномоченный орган"))
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие Уполномоченному органу на обработку
(любое действие (операция) или совокупность действий (операций),
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств с персональными данными (сбор, запись, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,