Начальнику Инспекции по жилищному надзору Республики Крым | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |
Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________________________ указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, с указанием наименования лицензирующего органа, выдавшего лицензию <1> в связи с __________________________________________________________________ указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |
N п/п | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике (новые данные о лицензиате) | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование (если имеется) | ||
4 | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
6 | Основной государственный регистрационный номер юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН) | ||
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (реквизиты свидетельства: номер и серия бланка, дата выдачи и кем выдано) | ||
8 | Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществляющего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на учет - кем выдано, дата выдачи, номер и серия бланка) | ||
11 | Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата (номер, серия, кем выдан и дата выдачи) |
________________
<1> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации __________________________________________________________________________ Подтверждаю, что: - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии; - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии. Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________ Адрес электронной почты лицензиата _____________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: __________________________________________________________________________ (да/нет) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | ||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | ||
Дата заполнения "___" __________ 20___ г. | ||
_________________________ (наименование должности должностного лица лицензиата) | _______________________ (подпись должностного лица лицензиата) | _______________________ (ФИО должностного лица лицензиата) |
М.П. | ||