Начальнику Инспекции по жилищному надзору Республики Крым | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||
__________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________ местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________________________________________ основной государственный регистрационный номер юридического лица/индивидуального предпринимателя прошу выдать дубликат лицензии на бумажном носителе/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________________________, указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами выданную ________________________________________________________________, наименование лицензирующего органа в связи с ее утратой/порчей (нужное подчеркнуть). Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________________ Адрес электронной почты лицензиата _________________________________________ Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | |||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||
Приложение: 1) испорченный бланк лицензии (прилагается в случае порчи лицензии) | |||
Дата заполнения "___" __________ 20___ г. | |||
________________________ (наименование должности должностного лица лицензиата) | ________________________ (подпись должностного лица лицензиата) | _______________________ (ФИО должностного лица лицензиата) | |
М.П. | |||