Начальнику Инспекции по жилищному надзору Республики Крым | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии) | |||
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________________________ указывается полное наименование (в случае, если имеется)/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии __________________________________________________________________________ указывается сокращенное наименование соискателя лицензии __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ указывается фирменное наименование соискателя лицензии Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________________ __________________________________________________________________________ Место нахождения/жительства соискателя лицензии ____________________________ __________________________________________________________________________ указывается адрес места нахождения соискателя лицензии юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя Основной государственный регистрационный номер юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН) _______________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________________________________________________ реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей - дата выдачи, номер и серия бланка, кем выдано, (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц) __________________________________________________________________________ наименование, код подразделения, адрес органа, осуществляющего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе __________________________________________________________________________ код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии (кем выдано, дата выдачи, номер и серия бланка) Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии __________________________________________________________________________ номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации __________________________________________________________________________ предоставляется в случае осуществления соискателем лицензии предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии | |||
Подтверждаю, что: - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии; - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии. | |||
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии _________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: __________________________________________________________________________ (да/нет) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | |||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||
Дата заполнения: "___" _______________ 20___ г. | |||
___________________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии) | ______________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии) | _______________________ (ФИО должностного лица соискателя лицензии) | |
М.П. | |||