"Приложение N 12
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15 января 2015 г. N 8
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
N | Статус | |||
(дата составления ИППСУ) | (ИППСУ) | (первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ Пол ______ СНИЛС ______________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину
бесплатно в форме социального обслуживания на дому,
условия его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _____________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в
соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах)
____________________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах/часах) _________________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину
предоставляются социальные услуги по уходу ________________________________
4.2. Количество посещений гражданина сиделкой (помощником по уходу) в
течение дня по дням недели:
Дни недели | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Распределение объема социального пакета долговременного ухода по дням
недели (в минутах/часах):
Дни недели | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье |
Количество часов в день |