ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА РАЗРЕШЕНИЙ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ, АННУЛИРОВАНИЕ ТАКИХ РАЗРЕШЕНИЙ" НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА ИРКУТСКА"
Заместителю мэра - председателю комитета по экономике и стратегическому планированию администрации города Иркутска | ||||
__________________________ | (Ф.И.О.) | |||
Дата подачи _____________ N ________ | ||||
Регистрационный N ______________________ | Дата регистрации ___________________ | |||
Сведения о представителе | ||||
Категория представителя | ||||
Полное наименование | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество | ||||
Адрес электронной почты | ||||
Номер телефона | ||||
Дата рождения | ||||
Пол | ||||
СНИЛС | ||||
Адрес регистрации | ||||
Адрес проживания | ||||
Гражданство | ||||
Сведения о заявителе | ||||
Категория заявителя | ||||
Полное наименование | ||||
ОГРНИП | ||||
ОГРН | ||||
ИНН | ||||
Юридический адрес (адрес регистрации), индекс: | ||||
Фактический адрес (адрес проживания), индекс: | ||||
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции: | ||||
Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции: | ||||
Адрес установки: | ||||
Вид, тип рекламной конструкции: | ||||
Размеры рекламной конструкции: | ||||
Площадь информационного поля: | ||||
Правовые основания владения недвижимым имуществом, к которому присоединяется рекламная конструкция: | ||||
Параметры определения варианта предоставления (способ получения результата предоставления муниципальной услуги): | ||||
- через Единое окно; | ||||
- через МФЦ, организацию, привлекаемую МФЦ; | ||||
- почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении; | ||||
- в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью | ||||
Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||
1) ____________ в __ экз. на ___ л.; 2) ____________ в __ экз. на ___ л. | ||||
Ф.И.О., полномочия, телефон лица, подавшего заявление: | ||||
Дата подачи заявления: | ||||
Подпись/расшифровка подписи: |
Заместитель мэра - председатель комитета по
экономике и стратегическому планированию
администрации города Иркутска
Т.И.МАКАРЫЧЕВА
Начальник департамента потребительского
рынка комитета по экономике и стратегическому
планированию администрации города Иркутска
А.А.ДУДКЕВИЧ