О предоставлении гражданам, проживающим на территории Иркутской области, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда", знаком "Житель осажденного Севастополя", знаком "Житель осажденного Сталинграда", лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо лицам, награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, ежегодной денежной выплаты ко Дню Победы (9 мая) (с изменениями на 26 апреля 2024 года)

В

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от

,

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя, его представителя (в случае обращения представителя гражданина)

проживающего(ей) по адресу:

(указывается полный адрес места жительства/места пребывания)

документ, удостоверяющий личность гражданина (его представителя), документ подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения представителя гражданина)

(серия, номер, кем и когда выдан)

(указывается категория гражданина (каким знаком награжден))

контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежегодную денежную выплату ко Дню Победы (9 мая)

.

Прошу перечислять ежегодную денежную выплату:

(указывается, каким способом перечислять ежегодную денежную выплату)

Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, на который прошу перечислить компенсацию:

Наименование кредитной организации

БИК

ИНН

КПП

Р/счет

Я, ___________________, проинформирован(а) об ответственности за представление заведомо недостоверных сведений.

Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях предоставления ежегодной денежной выплаты ко Дню Победы.

Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаю:

1)

;

2)

;

3)

;

4)

.

"____" ______________ 20___ года

(подпись)

(расшифровка)

Документы приняты:

Дата "____" __________ 20___ г.

Подпись

Зарегистрировано N