__________________________________________________________________________ Наименование государственного учреждения или органа государственной власти __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес учреждения __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить: __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации Один из родителей ребенка: __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________________ Адрес регистрации Паспорт серия ________ номер ______, выдан __________________________________________________________________________ (кем выдан, дата выдачи) СНИЛС ___________________________________________________________________ относится к одной из категорий (нужное подчеркнуть): Призван на военную службу по мобилизации; Проходит военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации по контракту (не является лицом, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации) или находится на военной службе (службе) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, в воинских формированиях и органах, указанных в пункте 6 статьи 1 Федерального закона от 31 мая 1996 года N 61-ФЗ "Об обороне", для обеспечения выполнения задач в ходе специальной военной операции. Заключил контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, для обеспечения задач в ходе специальной военной операции (дополнительно указать, с кем заключен контракт). На основании данных личного дела: __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________________ Адрес регистрации __________________________________________________________________________ Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, семейное положение, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в заявлении и в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях реализации меры социальной поддержки. Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. | |
Дата __________________ | ________________________ Подпись гражданина |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата __________________ | ___________________________ Подпись ответственного лица |
-------------------------------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата __________________ | ______________________________ Подпись ответственного лица |