15. Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего)
мобилизованного)
__________________________________________________________________________,
паспорт серии _______ N ____________ кем и когда выдан ____________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем.
"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись родителя) (инициалы, фамилия родителя)
16. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК ________________________________ N счета _____________________________.
17. В случае принятия решения об отказе в предоставлении выплаты прошу
направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
__________________________________________________________________________.
18. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
19. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и ______________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Омской области -
__________________________________________________________________________,
многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных
услуг)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,