III. Согласие одного из родителей погибшего (умершего)
мобилизованного, заключившего контракт (заполняется
в случае, если заявитель является одним из родителей
и отсутствует согласие другого родителя, оформленное
в произвольной форме, подлинность подписи которого заверена
в установленном законодательством порядке)
15. Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего)
___________________________________________________________________________
мобилизованного, заключившего контракт)
паспорт серии __________ N ___________ кем и когда выдан __________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем.
"___" __________ 20___ г. __________________ ______________________________
(подпись родителя) (инициалы, фамилия родителя)
16. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК ______________________________ N счета _______________________________.
17. В случае принятия решения об отказе в предоставлении выплаты прошу
направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
__________________________________________________________________________.
18. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
19. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и ______________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения