В государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление
компенсации стоимости услуг по установке
телефона семьям, имеющим детей-инвалидов"
Прошу предоставить компенсацию стоимости услуг по установке телефона
семьям, имеющим детей-инвалидов" (далее - компенсация).
1. <*> Заявитель ______________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________
___________________________________________________________________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,
или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
(если предъявляется не паспорт, а иной документ))
1.4. номер телефона (контактный) __________________________________________
1.5. электронная почта ____________________________________________________
1.6. дата рождения и место рождения _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя