Медицинское заключение
об установлении группы здоровья по результатам
профилактического медицинского осмотра или
диспансеризации согласно возрастной группе
Выдано ____________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата рождения)
Прошел профилактический медицинский осмотр/диспансеризацию ________ (дата).
Группа здоровья _____________________________________________ (1, 2, 3, 4).
Медицинская группа для занятий физической культурой _______________________
(основная, подготовительная, специальная, освобожден)
Основной диагноз __________________________________________________________
Наличие хронических заболеваний ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ ___________ _____________________
(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Дата выдачи "___" ___________ 20__ г.