Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с предоставлением компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета в 20__ г.
КГБУЗ "____________________________________________________"
(наименование медицинской организации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина | Дата и номер (при наличии) договора об оказании платных образовательных услуг по программе специалитета; дата и номер (при наличии) дополнительного(-ых) соглашения(-й) к договору об оказании платных образовательных услуг по программе специалитета (при наличии) | Дата и номер (при наличии) договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета | Стоимость одного курса обучения по программе специалитета в текущем году, руб. | Сумма заявки на оплату обучения, руб. |
Главный врач медицинской организации | / | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
"__" __________ 20__ г. | |||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | |||