Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячных выплат
главе города Барнаула, депутатам
Барнаульской городской Думы,
осуществлявшим полномочия на
постоянной основе, при
прекращении их полномочий
Председателю комитета
по социальной поддержке населения
города Барнаула
от ______________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
дата рождения ___________________
адрес проживания ________________
_________________________________
паспорт: серия ______ N _________
кем выдан _______________________
_________________________________
дата выдачи ______ телефон: _____
адрес электронной почты (при
наличии)
_________________________________
СНИЛС <*> _______________________
Заявление о назначении ежемесячной выплаты
Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность выборного лица
местного самоуправления, ежемесячную выплату
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование должности)
со дня прекращения полномочий - "__" __________ 20__ г. до момента
истечения одного года со дня прекращения полномочий.
Ежемесячную выплату прошу перечислять на лицевой счет
_____________________________________________________, открытый в кредитной
организации ______________________________________________________________.